Thận trọng khi sử dụng thuốc tim mạch

Chẹn beta giao cảm là một nhóm thuốc thường được sử dụng rất nhiều trong điều trị bệnh tăng huyết áp, đau thắt ngực, loạn nhịp tim, suy tim,... Cũng giống như nhiều loại thuốc khác, chúng ẩn chứa những tác dụng phụ và những tương tác không mong muốn gây hại cho sức khỏe, vì vậy khi sử dụng cần phải rất cân nhắc để lựa chọn thuốc đúng và phù hợp.

Tính đa dạng

Trước năm 2003, thuốc chẹn beta là lựa chọn đầu tiên cho người cao huyết áp không có nguy cơ tới cơ quan đích (tim mạch). Năm 2006, dựa trên một số nghiên cứu cho thấy thuốc có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim, Hội Tăng huyết áp Anh quốc đã loại nhóm chẹn beta ra khỏi vị trí hàng đầu và xếp chúng xuống hàng thứ tư. Trong hướng dẫn điều trị của hội Tăng huyết áp châu Âu vẫn xem chẹn beta ngang hàng như tất cả 5 nhóm thuốc chữa cao huyết áp khác, vì các nghiên cứu sau đó cho thấy chẹn beta đưa lại những kết quả tích cực, có kém hơn chẹn canxi trong đề phòng đột quỵ nhưng lại hơn chẹn canxi và các nhóm khác trong phòng ngừa suy tim.

Có rất nhiều nhóm thuốc được dùng trong điều trị bệnh tim mạch

Hoạt động của tim và mạch phụ thuộc vào 2 thụ thể của hệ thần kinh giao cảm là beta adrenergic (gọi tắt là beta) và alpha adrenergic (gọi tắt là alpha). Ở thành mạch chủ yếu có alpha-1 và beta-2 (70%), beta-1 (30%); sự co giãn mạch lệ thuộc chủ yếu vào alpha-1. Ở tim, chủ yếu có beta-1 (trong thất) và beta-2 (trong cả nhĩ và thất), sự co bóp của cơ tim lệ thuộc chủ yếu vào beta-1.

Những tác dụng đa dạng có thể tạo ra hiệu lực chữa bệnh trong trường hợp này nhưng lại gây ra tác dụng phụ trong trường hợp khác. Một ví dụ: Atenolol chẹn beta-1 mạnh, dẫn tới hạ huyết áp, dùng rất tốt với những bệnh nhân cao huyết áp, nhưng vì chẹn beta-1 mạnh nên làm chậm nhịp tim và được coi là tác dụng phụ không được dùng trong suy tim. Ngay trong bệnh cao huyết áp, ở giai đoạn đầu nhẹ, dùng atenolol rất tốt, đến giai đoạn sau nặng, có nguy cơ suy tim lại không được dùng. Để đảm bảo hiệu lực an toàn cần phải có sự lựa chọn thích hợp cho mỗi bệnh và từng giai đoạn bệnh, chú ý thận trọng với các tác dụng phụ và tương tác.

Sự lựa chọn

Trong điều trị cao huyết áp: cả 3 phân nhóm chẹn beta I – II – III đều dùng làm hạ huyết áp song cơ chế có khác nhau:

- Phân nhóm I (atenolol, bisoprolol, metopprosol): Chẹn chọn lọc chủ yếu trên beta-1 (ở thất) nên làm chậm nhịp tim, giảm co thất, giảm cung lượng tim dẫn đến giảm huyết áp (tác dụng đầu nguồn). Do cơ chế này mà có hiệu quả hạ áp nhanh, mạnh nhưng cũng làm chậm nhịp tim mạnh, không có lợi cho những người có nhịp tim chậm.

- Phân nhóm II (propranolol, narodol, timolol): Chẹn beta không chọn lọc. Chẹn beta-1 (ở thất) làm hạ huyết áp như phân nhóm I (tác dụng đầu nguồn) đồng thời lại chẹn beta-2 (chủ yếu ở thành mạch) làm giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, hạ huyết áp (tác dụng cuối nguồn). Do cơ chế này mà tác dụng hạ huyết áp ở mức trung bình, song không làm chậm nhịp tim quá mạnh như phân nhóm I.

- Phân nhóm III (carvediol, labetalol): Chẹn không chọn lọc trên beta-1, beta-2 làm hạ huyết áp như phân nhóm II, đồng thời lại chẹn alpha-1, làm giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, hạ huyết áp (tác dụng cuối nguồn). Tổng hợp lại, phân nhóm III làm hạ huyết áp do cơ chế giãn mạch là chính (chẹn alpha-1, beta-2).

Trong điều trị đau thắt ngực: Phân nhóm I có chẹn beta-1 làm giảm nhịp tim, giảm co bóp thất nên làm giảm công, từ đó giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim, đưa đến hiệu năng chống đau thắt ngực. Ngoài ra, hiệu năng này còn do cơ chế thần kinh nội tiết: Chẹn beta-1 làm giảm nồng độ norepinephrin (một thành phần của catecholamin) làm cho nhịp tim chậm lại, từ đó mà giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim. Phân nhóm III hầu như không dùng trong đau thắt ngực, chỉ dùng carvediol trong các trường hợp hạn chế.

Trong điều trị loạn nhịp: Thuốc chẹn beta-1 có tác dụng chẹn kênh If của tế bào tạo nhịp và của tế bào cơ tim bị tổn thương, gián tiếp chẹn kênh canxi. Vì vậy làm tim đập chậm lại và được dùng để chống loạn nhịp tim nhanh. Khi canxi trong tế bào cơ tim giảm thì sẽ giảm tín hiệu co của cơ tim, giúp khắc phục những cơn co thắt loạn nhịp và nhịp nhanh. Từ đó sẽ kéo dài thời gian điện sinh lý hoạt động tế bào, đưa đến hiệu ứng lâm sàng giảm tính tự động của nút xoang, làm cho tim đập chậm lại, giảm tính dẫn truyền ở nhĩ thất và ở nút nhĩ – thất, giảm tính kích thích, nâng cao ngưỡng khử cực, nâng cao ngưỡng rung thất. Hai cơ chế cùng song hành có lúc có một cơ chế chiếm ưu thế.

Trong điều trị suy tim: Một số thuốc chẹn beta như carvediol, metoprolol, bisoprolol làm giãn mạch, giãn cơ tim nên cải thiện triệu chứng cơ năng và chức năng thất ở người suy tim, từ đó làm giảm tỷ lệ nhập viện, tỷ lệ tử vong do suy tim (tùy theo loại thuốc và tình trạng bệnh từng người). Thường dùng chẹn beta bổ sung trong điều trị suy tim sau khi đã ổn định suy tim bằng liệu pháp chuẩn (digitalis + lợi niệu).

Thận trọng với tác dụng phụ, tương tác

Các thuốc tim mạch có thể tiềm ẩn nguy cơ gây tác dụng phụ

Gây ra hay làm nặng thêm suy tim

Cả 3 phân nhóm I – II – III đều có chẹn beta-1 làm giảm co bóp thất, chậm nhịp tim, giảm xung lượng tim dẫn đến hạ huyết áp (có hiệu lực chữa bệnh này), nhưng việc làm chậm nhịp tim sẽ gây ra hoặc làm nặng thêm suy tim (lại là tác dụng phụ). Một số thuốc có tác dụng phụ này mạnh không được dùng cho người suy tim, một số khác tác dụng này nhẹ hơn nên được bổ sung trong điều trị tim sau khi đã ổn định suy tim bằng liệu pháp chuẩn (digitalis + lợi niệu). Trừ những trường hợp đặc biệt này, chẹn beta có chống chỉ định tuyệt đối cho những người suy tim bao gồm: nhịp tim chậm (

Khi dùng chúng với thuốc hạ huyết áp khác, chẹn beta làm tăng hiệu lực hạ áp, song cũng làm tăng tác dụng phụ làm chậm nhịp tim, tụt huyết áp mạnh, gây ra hoặc làm nặng thêm suy tim, gây block nhĩ – thất, còn có thể gây loạn nhịp tim.

Khi dùng chung với các thuốc chống loạn nhịp khác (như prropafenon amiodaron, quinidin, dieopyramid) chẹn beta làm tăng tính ức chế tim gây rối loạn co bóp tim, tăng tính làm chậm dẫn truyền nhĩ thất lên quá mức hủy các tác dụng điều hòa tim mạch và điều hòa giao cảm làm mất tác dụng của các thuốc này.
Gây co thắt phế quản: Các chẹn thụ thể beta-2 (có nhóm còn chẹn alpha-1) gây co thắt phế quản, trở ngại cho việc thông khí. Mức tác dụng phụ này khác nhau ở mỗi thuốc. Atenolol chỉ chẹn chọn lọc beta-1 không chẹn beta-2 nên không có tác dụng phụ này, người có tiền sử co thắt phế quản (hen, bệnh phổi tắc nghẹn mạch) vẫn dùng được.

Người bệnh cần lưu ý gì?

- Tuân thủ tuyệt đối sự lựa chọn của thầy thuốc. Không nghe theo kinh nghiệm của bạn cùng bệnh mà tùy tiện đổi thuốc kể cả thuốc cùng phân nhóm. Tuyến y tế dưới thường không có đủ các chủng loại chẹn beta, khi khám định kỳ thầy thuốc yêu cầu phải lên tuyến trên để điều chỉnh thuốc thì cần thực hiện đúng, chứ không dùng lại thuốc cũ.

- Khởi đầu liều thấp rồi tăng dần đến mức thấp nhất có hiệu lực như hướng dẫn. Không tự ý tăng liều theo cảm giác chủ quan. Dùng liều cao hơn sẽ không tăng thêm hiệu lực mà lại tăng tác dụng phụ.

- Dùng dài ngày chẹn beta, cơ thể đã quen với trạng thái bị ức chế. Nếu muốn ngừng thuốc phải giảm liều dần từng nấc trong ít nhất 2 tuần, không được cắt đột ngột. Cắt đột ngột sẽ bị tăng vọt chứng đau thắt ngực; nhồi máu cơ tim, loạn nhịp thất. Nhồi máu cơ tim loạn nhịp thất có thể xảy ra ngay cả khi không có biểu hiện đau thắt ngực.

- Trong quá trình dùng nếu thấy có biểu hiện suy tim thì phải báo ngay với thầy thuốc để có thể dùng liệu pháp chuẩn để ổn định (làm mạnh sự co bóp của cơ tim, giảm dẫn truyền nhĩ – thất). Nếu dùng biện pháp chuẩn này mà vẫn không ổn định được thì phải ngừng dùng thuốc chẹn beta.

Hoàng Nam (Theo SK&ĐS - DS.CKII. Bùi Văn Uy)